33-109Q sur les renseignements concernant l'inscription, Règlement, R.Q. c. V-1.1, r.0.3

Référence :33-109Q sur les renseignements concernant l'inscription, Règlement, R.Q. c. V-1.1, r.0.3
Loi habilitante : Valeurs mobilières, Loi sur les, L.R.Q. c. V-1.1
URL :http://www.canlii.org/qc/legis/regl/v-1.1r.0.3/20060614/tout.html
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Incluant la Gazette officielle du 31 mai 2006


c. V-1.1, r.0.3

Règlement 33-109Q sur les renseignements concernant l'inscription

Loi sur les valeurs mobilières
 (L.R.Q., c. V-1.1, a. 331.1, par. 1, 2, 26 et 27)

PARTIE  1
DÉFINITIONS

1.1.   Dans le présent règlement, on entend par :

« Formulaire 3 » : le formulaire 2 intitulé « Demande d'inscription à titre de courtier ou de conseiller en valeurs » prévu à l'article 195 du Règlement sur les valeurs mobilières (D. 660-83; 1983, G.O. 2, 1511) ;

« Formulaire 4 » : le formulaire 3 intitulé « Demande uniforme d'inscription ou d'agrément pour les personnes physiques » prévu à l'article 197 du Règlement sur les valeurs mobilières et utilisé avant le 31 décembre 2004 ;

« numéro de présentation de renseignements à la BDNI » : le numéro unique attribué par la BDNI chaque fois que des renseignements y sont présentés ;

« personne physique inscrite » : personne inscrite à titre de représentant en valeurs mobilières pour exercer l'activité de courtier ou de conseiller en valeurs pour le compte d'une société inscrite ;

« personne physique non inscrite » : personne qui n'est pas tenue de s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières et qui est, selon le cas, administrateur, associé ou membre de la direction de la société inscrite ou directeur de succursale de cette société ;

« Règlement 31-102 » : le Règlement 31-102Q sur la Base de données nationale d'inscription (A.M. 2004-05; 2004, G.O. 2, 5272) ;

« société inscrite » : personne morale ou organisme inscrit à titre de courtier ou de conseiller en valeurs ;

« société parrainante » :

  a)      dans le cas d'une personne physique inscrite, la société inscrite pour le compte de laquelle elle exerce l'activité de courtier ou de conseiller en valeurs ;

  b)      dans le cas d'une personne physique qui demande à s'inscrire à titre de représentant d'une société inscrite, ou d'une personne morale ou d'un organisme qui demande à s'inscrire à titre de société inscrite, cette société, cette personne morale ou cet organisme ;

  c)      dans le cas d'une personne physique non inscrite, la société inscrite pour le compte de laquelle elle agit ;

  d)      dans le cas d'une personne physique non inscrite qui agit pour le compte d'une personne morale ou d'un organisme qui demande à s'inscrire à titre de société inscrite, cette personne morale ou cet organisme.

A.M. 2004-06, a. 1.1.

1.2.   Les termes utilisés dans le présent règlement qui sont définis dans le Règlement 31-102 ont le sens qui leur est donné dans celui-ci.

A.M. 2004-06, a. 1.2.

1.3.   Pour l'application des annexes du présent règlement, l'expression « agent responsable » désigne l'Agence nationale d'encadrement du secteur financier.

A.M. 2004-06, a. 1.3.

PARTIE  2
DEMANDE D'INSCRIPTION

2.1.   La personne qui demande à s'inscrire à titre de courtier ou de conseiller en valeurs présente à l'Agence nationale d'encadrement du secteur financier les documents suivants :

  a)      le Formulaire 3 en format papier ;

  b)      le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A3 à l'égard de chacun de ses établissements, autre que le siège, conformément au Règlement 31-102 ;

  c)      le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 à l'égard de chaque personne physique non inscrite qui agit pour son compte et qui n'a pas demandé à s'inscrire à titre de représentant en vertu du paragraphe 1 de l'article 2.2, conformément au Règlement 31-102.

A.M. 2004-06, a. 2.1.

2.2.   Inscription d'une personne physique

  1)    Toute personne physique qui demande à s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières présente à l'Agence le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4, conformément au Règlement 31-102.

  2)    Malgré le paragraphe 1, toute personne physique non inscrite qui agit pour le compte d'une société inscrite et qui demande à s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières présente à l'Agence le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A2, conformément au Règlement 31-102.

A.M. 2004-06, a. 2.2.

PARTIE  3
MODIFICATION DES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT UNE SOCIÉTÉ INSCRITE

3.1.   Modification des renseignements contenus dans le Formulaire 3

  1)    La société inscrite avise l'Agence de toute modification des renseignements contenus dans le Formulaire 3 ou modifiés en vertu du présent paragraphe, au plus tard 5 jours ouvrables après la modification.

  2)    L'avis de modification est présenté en format papier au moyen du formulaire prévu à l'Annexe 33-109A5.

  3)    Malgré le paragraphe 2, il n'est pas obligatoire d'aviser de la modification au moyen du formulaire prévu à l'Annexe 33-109A5 si la modification concerne, selon le cas :

  a)      une nouvelle personne physique agissant comme administrateur, associé ou membre de la direction de la société inscrite, si le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 est présenté à l'égard de cette personne conformément à l'article 2.2 ou 3.3 ;

  b)      la démission ou la cessation des fonctions d'une personne physique agissant comme administrateur, associé ou membre de la direction de la société inscrite, si le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A1 est présenté à l'égard de cette personne conformément à l'article 4.3 ou 5.2 ;

  c)      un établissement autre que le siège de la société inscrite, si le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A3 est présenté conformément à l'article 3.2.

A.M. 2004-06, a. 3.1.

3.2.   Modification touchant un établissement

  1)    La société inscrite avise l'Agence de l'ouverture de tout établissement autre que le siège en présentant, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A3 au plus tard 5 jours ouvrables après l'ouverture.

  2)    La société inscrite avise l'Agence de toute modification des renseignements contenus dans le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A3 en présentant de nouveau, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A3 au plus tard 5 jours ouvrables après la modification.

A.M. 2004-06, a. 3.2.

3.3.   La société inscrite présente à l'Agence, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 à l'égard de toute personne physique non inscrite au plus tard 5 jours ouvrables après la date d'entrée en fonction de cette personne.

A.M. 2004-06, a. 3.3.

PARTIE  4
MODIFICATION DES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT UNE PERSONNE PHYSIQUE INSCRITE

4.1.   Modification des renseignements contenus dans le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4

  1)    La personne physique inscrite avise l'Agence, conformément au Règlement 31-102, de toute modification des renseignements contenus dans le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 ou modifiés en vertu du présent paragraphe, au plus tard 5 jours ouvrables après la modification.

  2)    Malgré le paragraphe 1, la personne physique inscrite avise l'Agence, conformément au Règlement 31-102, de toute modification des renseignements contenus à la rubrique 3 ou 8 du formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 ou modifiés en vertu du présent paragraphe, dans l'année suivant la modification.

A.M. 2004-06, a. 4.1.

4.2.   La personne physique inscrite qui demande la modification ou l'abandon d'une catégorie d'inscription présente à l'Agence, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A2.

A.M. 2004-06, a. 4.2.

4.3.   La société inscrite avise l'Agence qu'une personne physique inscrite a cessé d'agir pour son compte en présentant, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A1, dans les 5 jours ouvrables de cette cessation.

A.M. 2004-06, a. 4.3.

PARTIE  5
MODIFICATION DES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT UNE PERSONNE PHYSIQUE NON INSCRITE

5.1.   Modification des renseignements contenus dans le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4

  1)    La société inscrite avise l'Agence, conformément au Règlement 31-102, de toute modification des renseignements concernant une personne physique non inscrite contenus dans le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 ou modifiés en vertu du présent paragraphe, au plus tard 5 jours ouvrables après la modification.

  2)    Malgré le paragraphe 1, la société inscrite avise l'Agence, conformément au Règlement 31-102, de toute modification des renseignements concernant une personne physique non inscrite contenus à la rubrique 3 du formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 ou modifiés en vertu du présent paragraphe, dans l'année suivant la modification.

  3)    Malgré le paragraphe 1, la société inscrite avise l'Agence de toute modification des renseignements concernant une catégorie de personne physique non inscrite indiquée à la rubrique 6 du formulaire prévu à l'Annexe 33-109A4 en présentant, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A2, au plus tard 5 jours ouvrables après la modification.

  4)    Malgré les paragraphes 1, 2 et 3, la société inscrite n'est pas tenue d'aviser l'Agence de la modification des renseignements visés à ces paragraphes si une autre société l'a déjà fait, conformément au Règlement 31-102 et dans les délais impartis.

A.M. 2004-06, a. 5.1.

5.2.   La société inscrite avise l'Agence qu'une personne physique non inscrite a cessé d'agir pour son compte en présentant, conformément au Règlement 31-102, le formulaire prévu à l'Annexe 33-109A1, dans les 5 jours ouvrables de cette cessation.

A.M. 2004-06, a. 5.2.

PARTIE  6
DILIGENCE RAISONNABLE ET CONSERVATION DES DOCUMENTS

6.1.   Obligations de la société parrainante

  1)    La société parrainante doit, en prenant les moyens nécessaires, s'assurer que les renseignements qu'elle présente, à l'égard d'une personne physique non inscrite ou qui sont présentés par une personne physique inscrite ou une personne physique qui demande à s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières dont elle est la société parrainante, sont exacts et complets.

  2)    La société parrainante conserve tous les documents qu'elle a utilisés pour remplir son obligation pendant l'une des périodes suivantes :

  a)      dans le cas d'une personne physique non inscrite, 7 ans après la date à laquelle elle a cessé d'être une personne physique non inscrite ;

  b)      dans le cas d'une personne physique inscrite ou d'une personne physique qui demande à s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières, 7 ans après la date à laquelle elle a cessé d'agir pour le compte de la société.

  3)    Si la personne physique inscrite ou la personne physique qui demande à s'inscrire à titre de représentant en valeurs mobilières désigne un mandataire aux fins de signification, la société parrainante conserve l'acte de désignation original signé par la personne pendant la période prévue au sous-paragraphe b du paragraphe 2.

  4)    La société parrainante qui conserve un document conformément au paragraphe 2 ou 3 relativement à des renseignements présentés y inscrit le numéro de présentation de renseignements à la BDNI.

A.M. 2004-06, a. 6.1.

PARTIE  7
DISPOSITION FINALE ET DATE D'ENTRÉE EN VIGUEUR

7.1.   Les dispositions du présent règlement ont préséance sur les dipositions du Titre V du Règlement sur les valeurs mobilières qui lui sont incompatibles.

A.M. 2004-06, a. 7.1.

7.2.   Le présent règlement entre en vigueur le 1 er janvier 2005.

A.M. 2004-06, a. 7.2.

ANNEXE  33-109A1

[V-1.1R0.3#01, 2004 G.O. 2, 5280]
 
 Avis de cessation de relation
 
 Veuillez inscrire les renseignements demandés ci-dessous dans la version électronique du formulaire qui se trouve sur le site Web de la BDNI (www.nrd.ca). Si le déposant BDNI souhaite se prévaloir de la dispense pour difficultés temporaires prévue par le Règlement 31-102, il doit envoyer le présent formulaire à l'agent responsable en format papier.
 
 1. Personne physique
 
 Nom : ________________________________________________________________________
 
 Numéro BDNI : ________________________________________________________________
 
 2. Établissement
 
 Adresse : _____________________________________________________________________
 
 Numéro BDNI : ________________________________________________________________
 
 3. Cessation de relation
 
 Date d'effet : ________________________
 
 Indiquer si la personne :
 
   a été congédiée pour un motif déterminé _______________________
 
   a été congédiée alors que son dossier était en règle _______________________
 
   a démissionné alors que son dossier était en règle _______________________
 
   est décédée _______________________
 
 Donner les renseignements suivants :
 
   plaintes non réglées des clients :
 
   mesures disciplinaires internes :
 
   restrictions imposées pour manquement aux exigences réglementaires :
 
   obligations financières de la personne à l'endroit de ses clients :
 
 Avis de collecte et d'utilisation de renseignements personnels
 
 Les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire sont recueillis pour le compte des autorités en valeurs mobilières énoncées ci-après et utilisées par elles en vue de l'application de certaines dispositions des lois sur les valeurs mobilières des territoires suivants : Alberta, Colombie-Britannique, Île-du-Prince-Édouard, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Nunavut, Manitoba, Ontario, Québec, Saskatchewan, Terre-Neuve-et-Labrador, Territoires du Nord-Ouest et Yukon.
 
 Vous pouvez adresser vos questions sur la collecte et l'utilisation des renseignements personnels aux autorités en valeurs mobilières des territoires dans lesquels ces renseignements sont déposés, aux adresses et aux numéros de téléphone figurant à l'Appendice « A ».
 
 Mise en garde
 
 Commet une infraction quiconque présente des renseignements qui, au moment et eu égard aux circonstances de leur présentation, sont faux ou trompeurs.
 
 ATTESTATIONS
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format BDNI.
 
 n Je présente ces renseignements en ma qualité de mandataire du déposant BDNI. En cochant cette case, j'atteste que toutes les déclarations de fait contenues dans ces renseignements m'ont été communiquées par le déposant BDNI.
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format papier.
 
 Je, soussigné(e), atteste que j'ai lu et compris les renseignements demandés et la mise en garde énoncée au présent avis et que tous les faits déclarés dans le présent formulaire sont véridiques.
 
 _________________________________________________ ___________________
 Signature du membre de la direction ou de l'associé autorisé Date
 
 _________________________________________________
 Nom de la société
 
 Appendice « A »
 Collecte et utilisation de renseignements personnels
 Coordonnées
 Alberta Colombie-Britannique
 
 Alberta Securities Commission, British Columbia Securities Commission
 4th Floor, 300 B 5th Avenue S.W. P.O. Box 10142, Pacific Centre
 Calgary, Alberta T2P 3C4 701 West Georgia Street
 Attention : Information Officer Vancouver, British Columbia V7Y 1L2
 Téléphone : (403) 297-6454 Attention : Freedom of Information Officer 
 Téléphone : (604) 899-6500 ou (800) 373-6393
 (en C.-B.)
 Manitoba Nouveau-Brunswick 
 
 Commission des valeurs mobilières du Manitoba Commission des valeurs mobilières du Nouveau-Brunswick
 405, avenue Broadway, bureau 1130 133, rue Prince William, pièce 606 
 Winnipeg (Manitoba) R3C 3L6 C. P. 5001, Saint-John (Nouveau-Brunswick) E2L 4Y9 
 Attention : Director - Legal Attention : Deputy Administrator, Capital Markets 
 Téléphone : (204) 945-4508 Téléphone : (506) 658-3021
 Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse 
 
 Securities Commission of Newfoundland Nova Scotia Securities Commission 
 and Labrador 2nd Floor, Joseph Howe Building 
 P.O. Box 8700, 2nd Floor, West Block 1690 Hollis Street 
 Confederation Building P.O. Box 458 
 St. John's, Newfoundland A1B 4J6 Halifax, Nova Scotia B3J 3J9 
 Attention : Director of Securities Attention : FOI Officer 
 Téléphone : (709) 729-4189 Téléphone : (902) 424-7768
 Coordonnées
 Territoires du Nord-Ouest Nunavut 
 
 Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest Legal Registries Division 
 C. P. 1320 Department of Justice 
 Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) X1A 2L9 Government of Nunavut 
 Attention : Deputy Registrar of Securities P.O. Box 1000 Station 570 
 Téléphone : (867) 920-8984 Iqaluit, Nunavut X0A 0H0
 Attention : Deputy Registrar of Securities
 Téléphone : (867) 975-6190
 Ontario Île-du-Prince-Édouard
 
 Commission des valeurs mobilières de l'Ontario Securities Registry Office of the Attorney General B
 Suite 1903, C. P. 55 Consumer, Corporate and Insurance Services Division
 20, rue Queen Ouest P.O. Box 2000
 Toronto (Ontario) M5H 3S8 Charlottetown, Prince Edward Island C1A 7N8
 Attention : FOI Coordinator Attention : Deputy Registrar of Securities 
 Téléphone : (416) 593-8314 Téléphone : (902) 368-4569
 Québec Saskatchewan
 
 Autorité des marchés financiers Saskatchewan Financial Services Commission
 800, square Victoria 6th Floor, 1919 Saskatchewan Dr.
 C.P. 246, 22e étage Regina, Saskatchewan S4P 3V7
 Montréal (Québec) H4Z 1G3 Attention : Director
 À l'attention du responsable Téléphone : (306) 787-5842
 de l'accès à l'information 
 Téléphone : (514) 395-0337 ou 
 (877) 525-0337 (au Québec) 
 Yukon
 
 Department of Community Services Yukon 
 P.O. Box 2703 
 Whitehorse, Yukon Y1A 2C6 
 Attention : Registrar of Securities 
 Téléphone : (867) 667-5225

A.M. 2004-06, Ann. 33-109A1.

ANNEXE  33-109A2

[V-1.1R0.3#02, 2004 G.O. 2, 5282]
 
 Modification ou abandon de catégories d'inscription
 
 Veuillez inscrire les renseignements demandés ci-dessous dans la version électronique du formulaire qui se trouve sur le site Web de la BDNI (www.nrd.ca). Si le déposant BDNI souhaite se prévaloir de la dispense pour difficultés temporaires prévue par le Règlement 31-102, il doit envoyer le présent formulaire à l'agent responsable en format papier.
 
 1. Personne physique
 
 Nom : ________________________________________________________________________________________
 
 Numéro BDNI : ________________________________________________________________________________
 
 2. Catégories d'inscription
 
 Indiquer les catégories d'inscription ajoutées ou retirées :
 
 3. Renseignements sur l'abandon d'une catégorie
 
 Si la personne abondonne une catégorie d'inscription, donner les renseignements suivants :
 
   plaintes non réglées de clients :
 
   mesures disciplinaires internes :
 
   restrictions imposées pour manquement aux exigences réglementaires au cours de son emploi au sein de la société :
 
   obligations financières à l'endroit de ses clients :
 
 Avis de collecte et d'utilisation de renseignements personnels
 
 Les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire sont recueillis pour le compte des autorités en valeurs mobilières énoncées ci-après ou de tout organisme d'autoréglementation dûment autorisé et utilisés par eux en vue de l'application de certaines dispositions des lois sur les valeurs mobilières des territoires suivants : Alberta, Colombie-Britannique, Île-du-Prince-Édouard, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Nunavut, Manitoba, Ontario, Québec, Saskatchewan, Terre-Neuve-et-Labrador, Territoires du Nord-Ouest et Yukon. De plus, les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire peuvent être communiqués aux autorités en valeurs mobilières et aux organismes d'autoréglementation susmentionnés, à des fins similaires.
 
 En présentant cette information, vous consentez à ce que l'autorité en valeurs mobilières qui la reçoit recueille ces renseignements personnels, les dossiers judiciaires, les dossiers émanant d'autres autorités de réglementation publiques ou non publiques ou d'organismes d'autoréglementation, les dossiers de crédit et les relevés d'emploi qui se rapportent à vous et qui lui sont nécessaires, dans le cadre de son examen, pour vérifier, en vertu de ses pouvoirs, que vous demeurez admissible à l'inscription, s'il y a lieu, pendant la durée de votre inscription ou de votre agrément. L'autorité en valeurs mobilières peut recueillir les renseignements notamment auprès d'organismes publics et privés, de personnes physiques et morales, ainsi que d'autres organismes.
 
 Vous pouvez adresser vos questions sur la collecte et l'utilisation des renseignements personnels aux autorités en valeurs mobilières des territoires dans lesquels ces renseignements sont déposés, aux adresses et aux numéros de téléphone figurant à l'Appendice « A ».
 
 Mise en garde
 
 Commet une infraction quiconque présente des renseignements qui, au moment et eu égard aux circonstances de leur présentation, sont faux ou trompeurs.
 
 ATTESTATIONS
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format BDNI.
 
 n Je présente ces renseignements en ma qualité de mandataire de la personne physique visée par cette demande. En cochant cette case, j'atteste que tous les faits déclarés dans ces renseignements m'ont été communiqués par cette personne.
 
 Les deux attestations ci-dessous doivent être utilisées lorsque vous présentez le présent formulaire en format papier.
 
 Je, soussigné(e), atteste que j'ai lu et compris les renseignements demandés et la mise en garde énoncée au présent avis et que tous les faits déclarés dans le présent formulaire sont véridiques.
 
 ____________________________________________________ ___________________
 Signature du demandeur ou de la personne physique non inscrite Date
 
 Je, soussigné(e), atteste au nom de la société parrainante que la personne physique sera embauchée par la société parrainante comme personne physique inscrite ou personne physique non inscrite. J'atteste que j'ai discuté des renseignements demandés dans le présent formulaire avec la personne, ou qu'un directeur de succursale ou un autre membre de la direction ou associé l'a fait, et je suis convaincu(e) qu'elle les comprend parfaitement.
 
 _________________________________________________ ___________________
 Signature du membre de la direction ou de l'associé autorisé Date
 
 _________________________________________________
 Nom de la société
 
 APPENDICE « A » 
 Collecte et utilisation de renseignements personnels
 Coordonnées
 Alberta Colombie-Britannique
 
 Alberta Securities Commission, British Columbia Securities Commission 
 4th Floor, 300 B 5th Avenue S.W. P.O. Box 10142, Pacific Centre
 Calgary, Alberta T2P 3C4 701 West Georgia Street
 Attention : Information Officer Vancouver, British Columbia V7Y 1L2
 Téléphone : (403) 297-6454 Attention : Freedom of Information Officer 
 Téléphone : (604) 899-6500 or (800) 373-6393 
 (en C.-B.)
 Manitoba Nouveau-Brunswick
 
 Commission des valeurs mobilières du Manitoba Commission des valeurs mobilières du Nouveau-
 405, avenue Broadway, bureau 1130 Brunswick
 Winnipeg (Manitoba) R3C 3L6 133, rue Prince William, pièce 606
 Attention : Director - Legal C. P. 5001, Saint-John (Nouveau-Brunswick) E2L 4Y9
 Téléphone : (204) 945-4508 Attention : Deputy Administrator, Capital Markets
 Téléphone : (506) 658-3021
 Coordonnées
 Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse
 
 Securities Commission of Newfoundland Nova Scotia Securities Commission
 and Labrador 2nd Floor, Joseph Howe Building
 P.O. Box 8700, 2nd Floor, West Block 1690 Hollis Street
 Confederation Building P.O. Box 458
 St. John's, Newfoundland A1B 4J6 Halifax, Nova Soctia B3J 3J9
 Attention : Director of Securities Attention : FOI Officer
 Téléphone : (709) 729-4189 Téléphone : (902) 424-7768
 Territoires du Nord-Ouest Nunavut
 
 Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest Legal Registries Division
 C. P. 1320 Department of Justice
 Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) X1A 2L9 Government of Nunavut
 Attention : Deputy Registrar of Securities P.O. Box 1000 Station 570
 Téléphone : (867) 920-8984 Iqaluit, Nunavut X0A 0H0 
 Attention : Deputy Registrar of Securities 
 Téléphone : (867) 975-6190
 Ontario Île-du-Prince-Édouard
 
 Commission des valeurs mobilières de l'Ontario Securities Registry
 Suite 1903, C. P. 55 Office of the Attorney General B Consumer, Corporate
 20, rue Queen Ouest and Insurance Services Division
 Toronto (Ontario) M5H 3S8 P.O. Box 2000
 Attention : FOI Coordinator Charlottetown, Prince Edward Island C1A 7N8
 Téléphone : (416) 593-8314 Attention : Deputy Registrar of Securities 
 Téléphone : (902) 368-4569
 Québec Saskatchewan
 
 Autorité des marchés financiers Saskatchewan Financial Services Commission
 800, square Victoria 6th Floor, 1919 Saskatchewan Dr.
 C.P. 246, 22e étage Regina, Saskatchewan S4P 3V7
 Montréal (Québec) H4Z 1G3 Attention : Director
 À l'attention du responsable Téléphone : (306) 787-5842
 de l'accès à l'information 
 Téléphone : (514) 395-0337 ou 
 (877) 525-0337 (au Québec) 
 Yukon 
 
 Department of Community Services Yukon 
 P.O. Box 2703 
 Whitehorse, Yukon Y1A 2C6 
 Attention : Registrar of Securities 
 Téléphone : (867) 667-5225

A.M. 2004-06, Ann. 33-109A2.

ANNEXE  33-109A3

[V-1.1R0.3#03, 2004 G.O. 2, 5286]
 
 Établissements autres que le siège
 
 Veuillez inscrire les renseignements demandés ci-dessous dans la version électronique du formulaire qui se trouve sur le site Web de la BDNI (www.nrd.ca). Si le déposant BDNI souhaite se prévaloir de la dispense pour difficultés temporaires prévue par le Règlement 31-102, il doit envoyer le présent formulaire à l'agent responsable en format papier.
 
 Veuillez cocher une case :
 
 n Formulaire présenté pour aviser l'agent responsable de l'ouverture d'un établissement. Remplir le formulaire au complet.
 
 n Formulaire présenté pour aviser l'agent responsable de la fermeture d'un établissement. Remplir le formulaire au complet.
 
 n Formulaire présenté pour aviser l'agent responsable de la modification des renseignements sur un établissement présentés antérieurement. Remplir le formulaire au complet et décrire les renseignements modifiés (par exemple, « numéro de téléphone » ou « type d'établissement ») :
 
 1. Type d'établissements
 
 ________________________________________ succursale
 
 ________________________________________ sous-succursale
 
 2. Superviseur ou directeur de succursale
 
 Numéro BDNI du superviseur ou du directeur de succursale désigné :
 
 ________________________________________________________
 
 Nom du superviseur ou du directeur de succursale désigné :
 
 ________________________________________________________
 
 3. Renseignements sur l'établissement
 
 Adresse d'affaires : ________________________________________
 
 N° de téléphone : ( ) _____________________
 
 N° de télécopieur : ( ) _____________________
 
 Adresse postale (si différente de l'adresse d'affaires) :
 
 ________________________________________________________
 
 Avis de collecte et d'utilisation de renseignements personnels
 
 Les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire sont recueillis pour le compte des autorités en valeurs mobilières énoncées ci-après ou de tout organisme d'autoréglementation dûment autorisé et utilisés par eux en vue de l'application de certaines dispositions des lois sur les valeurs mobilières des territoires suivants : Alberta, Colombie-Britannique, Île-du-Prince-Édouard, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Nunavut, Manitoba, Ontario, Québec, Saskatchewan, Terre-Neuve-et-Labrador, Territoires du Nord-Ouest et Yukon. De plus, les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire peuvent être communiqués aux autorités en valeurs mobilières et aux organismes d'autoréglementation susmentionnés, à des fins similaires.
 
 Vous pouvez adresser vos questions sur la collecte et l'utilisation des renseignements personnels aux autorités en valeurs mobilières des territoires dans lesquels ces renseignements sont déposés, aux adresses et aux numéros de téléphone figurant à l'Appendice « A ».
 
 Mise en garde
 
 Commet une infraction quiconque présente des renseignements qui, au moment et eu égard aux circonstances de leur présentation, sont faux ou trompeurs.
 
 ATTESTATIONS
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format BDNI.
 
 n Je présente ces renseignements en ma qualité de mandataire du déposant BDNI. En cochant cette case, j'atteste que toutes les déclarations de fait contenues dans ces renseignements m'ont été communiquées par le déposant BDNI.
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format papier.
 
 Je, soussigné(e), atteste que j'ai lu et compris les renseignements demandés et la mise en garde énoncée au présent avis et que tous les faits déclarés dans le présent formulaire sont véridiques.
 
 _________________________________________________ _______________
 Signature du membre de la direction ou de l'associé autorisé Date
 
 _________________________________________________
 Nom de la société
 
 APPENDICE « A » 
 Collecte et utilisation de renseignements personnels
 Coordonnées
 Alberta Colombie-Britannique
 
 Alberta Securities Commission, British Columbia Securities Commission
 4th Floor, 300 B 5th Avenue S.W. P.O. Box 10142, Pacific Centre
 Calgary, Alberta T2P 3C4 701 West Georgia Street
 Attention : Information Officer Vancouver, British Columbia V7Y 1L2
 Téléphone : (403) 297-6454 Attention : Freedom of Information Officer
 Téléphone : (604) 899-6500 or (800) 373-6393 
 (en C.-B.)
 Coordonnées
 Manitoba Nouveau-Brunswick
 
 Commission des valeurs mobilières du Manitoba Commission des valeurs mobilières du Nouveau-
 405, avenue Broadway, bureau 1130 Brunswick
 Winnipeg (Manitoba) R3C 3L6 133, rue Prince William, pièce 606
 Attention : Director - Legal C. P. 5001, Saint-John (Nouveau-Brunswick) E2L 4Y9
 Téléphone : (204) 945-4508 Attention : Deputy Administrator, Capital Markets 
 Téléphone : (506) 658-3021
 Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse
 
 Securities Commission of Newfoundland Nova Scotia Securities Commission
 and Labrador 2nd Floor, Joseph Howe Building
 P.O. Box 8700, 2nd Floor, West Block 1690 Hollis Street
 Confederation Building P.O. Box 458
 St. John's, Newfoundland A1B 4J6 Halifax, Nova Scotia B3J 3J9
 Attention : Director of Securities Attention : FOI Officer
 Téléphone : (709) 729-4189 Téléphone : (902) 424-7768
 Territoires du Nord-Ouest Nunavut
 
 Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest Legal Registries Division 
 C. P. 1320 Department of Justice
 Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) X1A 2L9 Government of Nunavut
 Attention : Deputy Registrar of Securities P.O. Box 1000 Station 570
 Téléphone : (867) 920-8984 Iqaluit, Nunavut X0A 0H0 
 Attention : Deputy Registrar of Securities
 Téléphone : (867) 975-6190
 Ontario Île-du-Prince-Édouard
 
 Commission des valeurs mobilières de l'Ontario Securities Registry
 Suite 1903, C. P. 55 Office of the Attorney General B Consumer, Corporate
 20, rue Queen Ouest and Insurance Services Division
 Toronto (Ontario) M5H 3S8 P.O. Box 2000
 Attention : FOI Coordinator Charlottetown, Prince Edward Island C1A 7N8
 Téléphone : (416) 593-8314 Attention : Deputy Registrar of Securities 
 Téléphone : (902) 368-4569
 Québec Saskatchewan
 
 Autorité des marchés financiers Saskatchewan Financial Services Commission
 800, square Victoria 6th Floor, 1919 Saskatchewan Dr.
 C.P. 246, 22e étage Regina, Saskatchewan S4P 3V7
 Montréal (Québec) H4Z 1G3 Attention : Director
 À l'attention du responsable Téléphone : (306) 787-5842
 de l'accès à l'information 
 Téléphone : (514) 395-0337 ou 
 (877) 525-0337 (au Québec) 
 Yukon
 
 Department of Community Services Yukon
 P.O. Box 2703
 Whitehorse, Yukon Y1A 2C6
 Attention : Registrar of Securities
 Téléphone : (867) 667-5225

A.M. 2004-06, Ann. 33-109A3.

ANNEXE  33-109A4

[V-1.1R0.3#04, 2004 G.O. 2, 5289]
 
 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'INSCRIPTION 
 D'UNE PERSONNE PHYSIQUE
 PRÉSENTATION DE RENSEIGNEMENTS À LA BDNI 
 
 Veuillez inscrire les renseignements demandés ci-dessous dans la version électronique du formulaire qui se trouve sur le site Web de la BDNI (www.nrd.ca). Si le déposant BDNI souhaite se prévaloir de la dispense pour difficultés temporaires prévue par le Règlement 31-102, il doit envoyer le présent formulaire à l'agent responsable en format papier. 
 
 MARCHE À SUIVRE POUR PRÉSENTER LE FORMULAIRE EN FORMAT PAPIER 
 
 1. Ce formulaire doit être rempli par la personne physique qui souhaite s'inscrire auprès d'une autorité en valeurs mobilières ou d'un organisme d'autoréglementation ou par la personne physique non inscrite au service d'une société inscrite ou qui demande à s'inscrire. 
 
 2. Ce formulaire doit également être rempli par le propriétaire unique qui présente une demande d'inscription à titre de courtier, de conseiller ou de preneur ferme à une autorité en valeurs mobilières. 
 
 3. Le défaut de répondre à toutes les questions pertinentes peut occasionner un retard dans le traitement des renseignements présentés à la BDNI. 
 
 4. Les renseignements doivent être lisibles. 
 
 5. Pour remplir le formulaire, la personne physique devrait consulter le membre de la direction autorisé de sa société parrainante ou un conseiller juridique. 
 
 6. Le nombre de formulaires originaux dûment signés qui doivent être présentés auprès de l'organisme d'autoréglementation, de l'autorité en valeurs mobilières ou d'un organisme similaire varie d'une province à l'autre. En cas de doute, consultez le service d'inscription de l'organisme d'autoréglementation, l'autorité en valeurs mobilières ou l'organisme similaire auquel vous présentez votre demande.
 
 Rubrique 1 – Nom
 1. Nom officiel
 
 _____________________________________________________________________________________________
 Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (le cas échéant) (le cas échéant)
 2. Autres noms
 Utilisez-vous un autre nom que celui indiqué ci-dessus ou avez-vous déjà été connu sous 
 un autre nom? n Oui  n Non 
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir l'Appendice « A ».
 
 Rubrique 2 – Adresse domiciliaire
 Adresse actuelle
 Indiquez toutes les adresses domiciliaires des dix dernières années, y compris celles à l'étranger. 
 
 Adresse domiciliaire : ____________________________________________________________ 
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal) 
 
 N° de téléphone : ( ) Demeure à cette adresse depuis : _______________ 
 (AAAA/MM) 
 
 Si vous demeurez à cette adresse depuis moins de 10 ans, veuillez remplir l'appendice « B ».
 
 Rubrique 3 – Renseignements personnels
 Description de la personne
 Date de naissance : _____________ Lieu de naissance : ________________________________ 
 (AAAA/MM/JJ) (ville, province, territoire ou État, pays)
 
 Sexe : n Féminin Couleur des yeux : Couleur des cheveux : 
 n Masculin 
 
 Taille : unités impériales : ____________ OU unités métriques : _____________ 
 
 Poids : unités impériales : ____________ OU unités métriques : _____________
 
 Rubrique 4 – Citoyenneté
 Renseignements sur la citoyenneté
 Quelle est votre citoyenneté? 
 
 n Canadienne 
 n Autre, précisez : ______________________________________________________
 
 Si vous êtes citoyen d'un pays autre que le Canada, remplissez la section suivante. Vous ne devez fournir ces renseignements que sur une seule citoyenneté. 
 
 N° de passeport : _______________ Pays de citoyenneté : ______________________ 
 
 Date d'émission : _______________ 
 (AAAA/MM/JJ) 
 
 Lieu d'émission : _________________________________________________________ 
 (ville, province, territoire ou État, pays)
 
 Rubrique 5 – Territoires d'inscription
 Territoires
 Indiquez, en cochant la case appropriée, chaque province ou territoire dans lequel vous déposez une demande : 
 
 n Alberta n Territoires du Nord-Ouest n Île-du-Prince-Édouard 
 n Colombie-Britannique n Nouvelle-Écosse n Québec 
 n Manitoba n Nunavut n Saskatchewan 
 n Nouveau-Brunswick n Ontario n Territoire du Yukon
 n Terre-Neuve-et-Labrador
 
 Rubrique 6 – Catégories d'inscription
 Catégories
 Indiquez, en cochant la case appropriée à l'appendice « C », chaque catégorie d'inscription pour laquelle vous présentez le formulaire. Si vous êtes une personne physique non inscrite et que vous ne présentez pas de demande d'inscription, indiquez chaque catégorie qui décrit le poste que vous occupez au sein de votre société parrainante.
 
 Rubrique 7 – Domicile élu et mandataire aux fins de signification
 1. Domicile élu
 Vous devez avoir un domicile élu dans chaque province ou territoire dans lequel vous agissez à titre de personne physique inscrite ou non inscrite ou demandez à le devenir. Une case postale ne constitue pas un domicile élu acceptable. Veuillez remplir l'appendice « D » pour chaque domicile élu supplémentaire que vous indiquez. 
 
 Domicile élu : __________________________________________________________________ 
 (numéro, rue, ville, province ou territoire, code postal) 
 
 Numéro de téléphone : ( ) ________________ Numéro de télécopieur : ( ) _________________ 
 
 Adresse électronique : ____________________________________________________________
 
 2. Mandataire aux fins de signification
 Si vous avez désigné un mandataire aux fins de signification, veuillez fournir les renseignements demandés 
 ci-dessous. Le domicile élu indiqué dans la section précédente doit être celui du mandataire désigné ci-dessous. 
 
 Nom du mandataire : _____________________________________________________________ 
 
 Personne-ressource : _____________________________________________________________ 
 Nom de famille Prénom
 
 Rubrique 8 – Compétences
 1. Renseignements sur les cours ou les examens
 Veuillez indiquer à l'appendice « E » les cours et les examens que vous avez réussis ou dont vous avez été dispensé. 
 
 Si vous n'êtes pas tenu de remplir les exigences relatives aux cours ou aux examens en vertu de la législation en valeurs mobilières ou des règlements d'un organisme d'autoréglementation, vous n'avez pas à remplir cette section.
 
 2. Numéros d'étudiant
 Indiquez vos numéros d'étudiant ci-dessous : 
 
 Institut canadien des valeurs mobilières (ICVM) : _____________________________________________________ 
 L'Institut des fonds d'investissement du Canada (IFIC) : ________________________________________________ 
 Institut des banquiers canadiens (IBC) : _____________________________________________________________ 
 Association for Investment Management and Research (AIMR) : _________________________________________
 
 Association canadienne des conseillers en assurance et en finance : _______________________________________
 
 3. Refus de dispense
 Une autorité en valeurs mobilières ou un organisme d'autoréglementation vous a-t-il déjà refusé une dispense d'un cours, d'un examen ou d'une exigence en matière d'expérience? n Oui  n Non 
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir l'appendice « F ».
 
 Rubrique 9 – Établissement d'emploi
 Établissement d'emploi
 Veuillez fournir les renseignements sur l'établissement de votre société parrainante où vous projetez de travailler. Si vous projetez de travailler à plus d'une adresse, veuillez fournir les renseignements sur l'établissement où vous exercerez principalement vos activités. 
 
 Numéro BDNI : __________________ 
 
 Adresse d'affaires : ________________________________________________________________________ (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal) 
 
 Numéro de téléphone : ( ) ___________________ Numéro de télécopieur : ( ) ______________ 
 n Cochez cette case si l'adresse postale de l'établissement est la même que l'adresse d'affaires indiquée ci-dessus. Si ce n'est pas le cas, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous. 
 
 Adresse postale : __________________________________________________________________________ (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal)
 
 Rubrique 10 – Emploi actuel
 Renseignements sur l'emploi
 Veuillez fournir à l'appendice « G » les renseignements demandés sur vos activités professionnelles actuelles, y compris auprès de votre société parrainante. 
 
 n Cochez cette case si vous n'êtes pas tenu, en vertu de la législation en valeurs mobilières, de fournir ces renseignements.
 
 Rubrique 11 – Emplois précédents
 Renseignements sur l'emploi
 Veuillez fournir à l'appendice « H » les renseignements demandés sur vos activités professionnelles au cours des 
 dix années précédant la date de la présente demande, y compris les périodes de travail à votre compte ou de chômage. N'indiquez pas les emplois d'été durant lesquels vous étiez étudiant à temps plein. 
 
 De plus, veuillez fournir les renseignements demandés sur vos activités professionnelles en matière de valeurs mobilières et de contrats à terme boursiers (y compris les contrats à terme standardisés sur marchandises et les options sur contrats à terme sur marchandises) au cours des dix dernières années et auparavant. 
 
 n Cochez cette case si vous n'êtes pas tenu, en vertu de la législation en valeurs mobilières, de fournir ces renseignements. 
 
 n Cochez cette case si les renseignements demandés dans cette section sont fournis à la rubrique 10.
 
 Rubrique 12 – Démissions et congédiements
 Renseignements sur les démissions et les congédiements
 Avez-vous déjà démissionné ou été congédié à la suite d'allégations, faites par un client, une société parrainante, un organisme d'autoréglementation, une autorité en valeurs mobilières ou un autre organisme de réglementation, selon lesquelles vous auriez : 
 
 a) commis une infraction à une loi, un règlement, une règle ou une norme de conduite du secteur en matière d'investissement? n Oui  n Non 
 
 b) manqué à vos obligations de supervision conformément aux lois, aux règlements, aux règles ou aux normes de conduite du secteur en matière d'investissement? n Oui  n Non 
 
 c) commis une fraude ou un détournement de biens? n Oui  n Non 
 
 Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions ci-dessus, veuillez remplir l'appendice « I ».
 
 Rubrique 13 – Renseignements à l'attention des organismes de réglementation
 1. Autorités en valeurs mobilières
 a) À l'exception de votre inscription auprès de la BDNI sous le numéro que vous utilisez pour présenter cette demande, êtes-vous actuellement ou avez-vous déjà été inscrit comme courtier ou conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) dans une province, un territoire, un État ou un pays? n Oui  n Non 
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 1 a) de l'appendice « J ».
 b) Êtes-vous actuellement, ou avez-vous déjà été associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des droits de vote afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation d'une société inscrite comme courtier ou conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) dans une province, un territoire, un État ou un pays? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 1 b) de l'appendice « J ».
 c) L'inscription comme courtier ou conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) vous a-t-elle déjà été refusée ou a-t-elle déjà été refusée à une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation dans une province, un territoire, un État ou un pays? 
 n Oui  n Non
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 1 c) de l'appendice « J ».
 d)  A-t-on déjà refusé de vous accorder une dispense d'inscription prévue par la législation en valeurs mobilières ou la législation régissant les contrats à terme boursiers (y compris les contrats à terme standardisés sur marchandises et les options sur contrats à terme sur marchandises) d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays, ou a-t-on déjà refusé d'accorder une telle dispense à une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 1 d) de l'appendice « J ».
 e) Avez-vous déjà fait l'objet d'une interdiction d'opérations ou de mise en circulation, d'une ordonnance de suspension ou de cessation de vos activités, ou encore de mesures disciplinaires en vertu de la législation en valeurs mobilières ou de la législation régissant les contrats à terme boursiers (y compris les contrats à terme standardisés sur marchandises et les options sur contrats à terme sur marchandises) d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays ; ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a-t-elle déjà fait l'objet d'une telle interdiction ou ordonnance? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 1 e) de l'appendice « J ».
 2. Organismes d'autoréglementation
 a) Avez-vous déjà, ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a-t-elle déjà été membre d'une Bourse ou de tout autre organisme d'autoréglementation d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 2 a) de l'appendice « J ».
 b) A-t-on déjà refusé de vous inscrire ou d'inscrire une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation, à titre de membre d'une Bourse ou de tout autre organisme d'autoréglementation d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 2 b) de l'appendice « J ».
 c) Avez-vous déjà, ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a-t-elle déjà fait l'objet d'une ordonnance d'expulsion, de suspension ou de cessation d'activités ou de mesures disciplinaires prises par une Bourse ou tout autre organisme d'autoréglementation d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 2 c) de l'appendice « J ».
 3. Autres organismes de réglementation
 a) Vous a-t-on déjà accordé une inscription ou une autorisation pour agir auprès du public à un autre titre que ceux de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) dans une province, un territoire, un État ou un pays, ou a-t-on déjà accordé une telle inscription ou autorisation à une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 3 a) de l'appendice « J ».
 b) Vous a-t-on déjà refusé une inscription ou une autorisation pour agir auprès du public à un autre titre que ceux de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) dans une province, un territoire, un État ou un pays, ou a-t-on déjà refusé une telle inscription ou autorisation à une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 3 b) de l'appendice « J ».
 c) Avez-vous déjà fait l'objet d'une ordonnance de suspension ou de cessation d'activités ou encore de mesures disciplinaires en vertu d'une loi régissant les relations avec le public à un autre titre que ceux de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises) dans une province, un territoire, un État ou un pays, ou est-ce qu'une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a déjà fait l'objet d'une telle mesure? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 3 c) de l'appendice « J ».
 Rubrique 14 – Renseignements sur les infractions criminelles
 Infractions criminelles, provinciales et territoriales
 En ce qui a trait aux questions b) et d) ci-dessous, si votre société ou vous-même avez plaidé coupable ou été déclaré coupable d'une infraction, vous devez le signaler même si une absolution inconditionnelle ou conditionnelle a été prononcée. Vous n'êtes tenu de divulguer aucune infraction pour laquelle la réhabilitation a été octroyée en vertu de la Loi sur le casier judiciaire (Canada), à moins que cette réhabilitation n'ait été révoquée. Vous n'êtes pas tenu de divulguer les infractions au Code de la route.
 a) Y a-t-il actuellement une accusation en instance contre vous relativement à une infraction? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section a) de l'appendice « K ».
 b) Depuis l'âge de 18 ans, avez-vous déjà été déclaré coupable d'une infraction, plaidé coupable pour une infraction ou omis de contester votre culpabilité? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section b) de l'appendice « K ».
 c) A-t-on déjà porté contre vous, ou contre une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous êtes ou étiez, au moment des faits, associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation, des accusations d'infraction? 
 n Oui  n Non 
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section c) de l'appendice « K ».
 d) Est-ce qu'une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) a déjà été déclarée coupable d'une infraction, plaidé coupable pour une infraction ou omis de contester sa culpabilité lorsque vous en étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section d) de l'appendice « K ».
 Rubrique 15 – Renseignements sur les poursuites civiles
 Poursuites civiles actuelles et passées
 a) Avez-vous, ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation, déjà été défendeur ou intimé dans une poursuite civile pour fraude, vol, tromperie, fausses déclarations ou conduite similaire? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section a) de l'appendice « L ».
 b) À l'exception des renseignements divulgués à la rubrique 15 a), étiez-vous, au moment des événements qui ont donné lieu à la poursuite civile, associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation d'une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) défenderesse ou intimée dans une poursuite civile pour fraude, vol, tromperie, fausses déclarations ou conduite similaire? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section b) de l'appendice « L ».
 Rubrique 16 – Renseignements sur la situation financière
 1. Faillite
 Avez-vous déjà, ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a-t-elle déjà : 
 
 a) fait l'objet d'une requête de mise en faillite ou fait une cession volontaire relativement à une faillite? 
 n Oui  n Non
 
 b) fait une proposition en vertu d'une loi sur la faillite ou l'insolvabilité? n Oui  n Non
 
 c) fait l'objet de poursuites en vertu d'une loi sur la liquidation, la dissolution ou les arrangements avec les créanciers? n Oui  n Non
 
 d) fait l'objet de poursuites, intenté des poursuites ou encore conclu un concordat ou un compromis avec des créanciers (y compris la nomination d'un séquestre, d'un séquestre-gérant, d'un administrateur ou d'un syndic, par les créanciers ou à leur demande, à titre privé, par un tribunal ou par l'agent responsable pour prendre possession de vos biens)? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions ci-dessus, veuillez remplir la section 1 de l'appendice « M ».
 2. Dettes
 Avez-vous déjà été incapable de remplir une obligation financière totalisant 500 $ ou plus à son échéance, ou une société (autre que votre société parrainante ou une société qui est ou a été inscrite dans un territoire canadien et qui est indiquée à la rubrique 13 1) b)) dont vous étiez associé, administrateur, membre de la direction ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation a-t-elle déjà été incapable de remplir une obligation financière à son échéance? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions ci-dessus, veuillez remplir la section 2 de l'appendice « M ».
 3. Cautionnement ou assurance détournement et vol
 Vous a-t-on déjà refusé un cautionnement ou une assurance détournement et vol? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 3 de l'appendice « M ».
 4. Saisies-arrêts, jugements non exécutés ou directives de paiement
 Êtes-vous ou avez-vous déjà été sous le coup : 
 
 a) de saisies-arrêts? 
 
 b) de jugements non exécutés? 
 
 c) de directives de paiement? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir la section 4 de l'appendice « M ».
 Rubrique 17 – Maisons de courtage reliées
 Maisons de courtage et participation
 Êtes-vous associé, administrateur ou membre de la direction d'une société autre que votre société parrainante, ou détenteur de titres avec droit de vote représentant plus de 10 % des votes afférents à l'ensemble des titres avec droit de vote en circulation d'une société (y compris votre société parrainante), dont les activités principales sont celles de courtier ou de conseiller en valeurs mobilières ou en contrats à terme boursiers (y compris en contrats à terme standardisés sur marchandises et en options sur contrats à terme sur marchandises)? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir l'appendice « N ».
 
 Mandataire aux fins de signification
 
 En présentant ce formulaire, vous attestez que vous avez nommé un mandataire aux fins de signification conformément aux exigences de l'agent responsable ou de la législation en valeurs mobilières du territoire intéressé.
 
 Acceptation de compétence
 
 En présentant ce formulaire, vous acceptez irrévocablement et sans réserve la compétence non exclusive des tribunaux judiciaires, quasi judiciaires et administratifs de chacun des territoires dans lesquels vous le présentez et de toute instance administrative intentée dans ce territoire relativement à toute action, enquête ou instance administrative, criminelle, quasi criminelle, pénale ou autre (l'« instance ») qui découle de vos activités ou qui se rapporte à vos activités à titre de personne inscrite ou de membre de la direction, d'associé ou d'administrateur d'une personne inscrite en vertu de la législation en valeurs mobilières du territoire, et vous renoncez irrévocablement à tout droit d'invoquer en défense dans une instance quelconque l'incompétence pour intenter l'instance.
 
 Avis de collecte et d'utilisation des renseignements personnels
 
 Les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire sont recueillis pour le compte des autorités en valeurs mobilières ou de tout organisme d'autoréglementation dûment autorisé et utilisés par eux en vue de l'application de certaines dispositions des lois sur les valeurs mobilières des territoires suivants : Alberta, Colombie-Britannique, Île-du-Prince-Édouard, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Nunavut, Manitoba, Ontario, Québec, Saskatchewan, Terre-Neuve-et-Labrador, Territoires du Nord-Ouest et Yukon. De plus, les renseignements personnels à fournir dans le présent formulaire peuvent être communiqués aux autorités en valeurs mobilières et aux organismes d'autoréglementation susmentionnés, à des fins similaires. 
 
 En présentant cette information, vous consentez à ce que l'autorité en valeurs mobilières qui la reçoit recueille ces renseignements personnels, les dossiers judiciaires, les dossiers émanant d'autres autorités de réglementation publiques ou non publiques ou d'organismes d'autoréglementation, les dossiers de crédit et les relevés d'emploi qui se rapportent à vous et qui lui sont nécessaires, dans le cadre de son examen, pour vérifier, en vertu de ses pouvoirs, que vous demeurez admissible à l'inscription, s'il y a lieu, pendant la durée de votre inscription ou de votre agrément. L'autorité en valeurs mobilières peut recueillir les renseignements notamment auprès d'organismes publics et privés, de personnes physiques et morales, ainsi que d'autres organismes. 
 
 Aux fins de l'inscription, ces renseignements personnels serviront principalement à vérifier que vous demeurez admissible à l'inscription conformément à la législation en valeurs mobilières applicable. 
 
 Vous pouvez adresser vos questions sur la collecte et l'utilisation des renseignements personnels aux autorités en valeurs mobilières des territoires dans lesquels ces renseignements sont déposés, aux adresses et aux numéros de téléphone figurant à l'appendice « O ». 
 
 MISE EN GARDE : Commet une infraction quiconque présente des renseignements qui, au moment et eu égard aux circonstances de leur présentation, sont faux ou trompeurs.
 
 Attestation
 
 L'attestation ci-dessous doit être utilisée lorsque vous présentez le présent formulaire en format BDNI. 
 n Je présente ces renseignements en ma qualité de mandataire de la personne physique visée par cette demande. En cochant cette case, j'atteste que tous les faits déclarés dans ces renseignements m'ont été communiqués par cette personne. 
 
 Les deux attestations ci-dessous doivent être utilisées lorsque vous présentez le présent formulaire en format papier. 
 
 Je, soussigné(e), atteste que j'ai lu et compris les renseignements demandés et la mise en garde énoncées au présent avis et que tous les faits déclarés dans le présent formulaire sont véridiques. 
 
 ____________________________________________________ ___________________
 Signature du demandeur ou de la personne physique non inscrite Date 
 
 Je, sousigné(e), atteste au nom de la société parrainante que la personne physique sera embauchée par la société parrainante comme personne physique inscrite ou non inscrite. J'atteste que j'ai discuté des renseignements demandés dans le présent formulaire avec la personne physique, ou qu'un directeur de succursale ou un autre membre de la direction ou associé l'a fait, et je suis convaincu(e) qu'elle les comprend parfaitement. 
 
 ____________________________________________________ ___________________
 Signature du membre de la direction ou de l'associé autorisé Date 
 
 ____________________________________________________
 Nom de la société
 
 APPENDICE « A » 
 Nom
 Rubrique 1
 Autres noms
 
 
 Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (le cas échéant) (le cas échéant) 
 
 Indiquez les raisons pour lesquelles vous utilisez ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance de la cour, nom d'usage courant). 
 
 Quand avez-vous utilisé ce nom? De : _________________ À : _________________ 
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 Rubrique 1
 Autres noms
 
 
 Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (le cas échéant) (le cas échéant) 
 
 Indiquez les raisons pour lesquelles vous utilisez ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance de la cour, nom d'usage courant). 
 
 Quand avez-vous utilisé ce nom? De : _________________ À : _________________ 
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 
 Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (le cas échéant) (le cas échéant) 
 
 Indiquez les raisons pour lesquelles vous utilisez ce nom (par exemple, mariage, divorce, ordonnance de la cour, nom d'usage courant). 
 
 Quand avez-vous utilisé ce nom? De : _________________ À : _________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 APPENDICE « B » 
 Adresse domiciliaire
 Rubrique 2
 Adresses précédentes
 Il n'est pas nécessaire d'indiquer les codes postaux ou les numéros de téléphone correspondant aux adresses précédentes.
 
 Adresse domiciliaire : ___________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Quand avez-vous demeuré à cette adresse? De : _________________ À : __________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 Rubrique 2
 Adresses précédentes
 
 Adresse domiciliaire : ___________________________________________________________________ 
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Quand avez-vous demeuré à cette adresse? De : _________________ À : __________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 Adresse domiciliaire : ___________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Quand avez-vous demeuré à cette adresse? De : _________________ À : __________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 Adresse domiciliaire : ___________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Quand avez-vous demeuré à cette adresse? De : _________________ À : __________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 Adresse domiciliaire : ___________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Quand avez-vous demeuré à cette adresse? De : _________________ À : __________________
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 APPENDICE « C » 
 Catégories d'inscription
 Rubrique 6
 Catégories
 Indiquez, en cochant la case appropriée, les catégories pour lesquelles vous présentez une demande.
 Alberta
 n Représentant de commerce n Actionnaire 
 n Membre de la direction (avec privilège n Directeur de succursale 
 de négociation) n Membre de la direction (services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 de négociation) n Cadre subalterne (services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Associé (services-conseils) 
 n Associé (sans privilège de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Administrateur 
 Catégories
 Colombie-Britannique
 n Représentant de commerce n Membre de la direction (services-conseils) 
 n Membre de la direction (avec privilège n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 de négociation) n Associé (services-conseils)
 n Membre de la direction (sans privilège n Associé (autre que services-conseils)
 de négociation) n Administrateur (services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Administrateur (autre que services-conseils) 
 n Associé (sans privilège de négociation) n Employé – services-conseils
 n Administrateur (avec privilège de négociation) 
 n Administrateur (sans privilège de négociation) 
 n Responsable de la conformité 
 n Actionnaire 
 n Directeur de succursale 
 Manitoba
 n Représentant de commerce n Membre de la direction adjoint – services-conseils 
 n Membre de la direction (avec privilège n Associé adjoint – services-conseils 
 de négociation) n Administrateur adjoint – services-conseils 
 n Membre de la direction (sans privilège n Employé adjoint – services-conseils 
 de négociation) n Sans privilège de négociation 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Membre de la direction 
 n Associé (sans privilège de négociation) n Associé 
 n Administrateur (avec privilège de négociation) n Gestionnaire de portefeuille – contrats à terme 
 n Administrateur (sans privilège de négociation) n Gestionnaire de portefeuille adjoint – contrats à terme
 n Directeur de succursale n Négociateur en Bourse 
 n Membre de la direction – services-conseils n Courtier en Bourse 
 n Associé – services-conseils n Négociateur individuel de parquet 
 n Administrateur – services-conseils n Conseiller
 n Membre de la direction – autre que 
 services-conseils 
 n Associé – autre que services-conseils 
 n Administrateur – autre que services-conseils 
 n Employé – services-conseils 
 Nouveau Brunswick
 n Représentant de commerce n Responsable de la conformité 
 n Membre de la direction (avec privilège n Membre de la direction (services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Cadre subalterne (services-conseils) 
 de négociation) n Associé (services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Administrateur 
 n Actionnaire 
 Catégories
 Terre-Neuve et Labrador
 n Négociateur en Bourse n Membre de la direction (services-conseils) 
 n Représentant de commerce n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Membre de la direction (avec privilège n Administrateur 
 de négociation) n Actionnaire 
 n Membre de la direction (sans privilège n Associé (services-conseils) 
 de négociation) n Associé (autre que services-conseils) 
 n Administrateur n Directeur de succursale
 n Actionnaire 
 n Associé (avec privilège de négociation) 
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Directeur de succursale 
 Territoires du Nord-Ouest
 n Représentant de commerce n Actionnaire
 n Membre de la direction (avec privilège n Directeur de succursale 
 de négociation) n Représentant (services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Membre de la direction (services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Administrateur n Associé (services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Propriétaire unique 
 Nouvelle-Écosse
 n Représentant de commerce n Membre de la direction (services-conseils) 
 n Membre de la direction (avec privilège n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 de négociation) n Associé adjoint 
 n Membre de la direction (sans privilège n Associé (services-conseils) 
 de négociation) n Associé (autre que services-conseils) 
 n Propriétaire unique (avec privilège n Propriétaire unique (services-conseils)
 de négociation) 
 n Administrateur 
 n Associé (avec privilège de négociation) 
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 Nunavut
 n Représentant de commerce n Actionnaire 
 n Membre de la direction (avec privilège n Directeur de succursale 
 de négociation) n Représentant (services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Membre de la direction (services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Administrateur n Associé (services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Propriétaire unique 
 Catégories
 Ontario
 Sauf indication contraire, les catégories ci-dessous sont prévues par la Loi sur les valeurs mobilières et la Loi sur les contrats à terme sur marchandises.
 n Négociateur en Bourse n Représentant adjoint – services-conseils
 n Représentant (catégorie de la Loi sur les valeurs mobilières 
 n Membre de la direction (avec privilège seulement)
 de négociation) n Membre de la direction (services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction adjoint – services-conseils 
 n Associé (avec privilège de négociation) (catégorie de la Loi sur les valeurs mobilières
 n Associé (sans privilège de négociation) seulement)
 n Propriétaire unique (avec privilège de n Associé (services-conseils) 
 négociation) n Associé (autre que services-conseils) 
 n Administrateur n Associé adjoint (catégorie de la Loi sur les valeurs
 n Représentant – services-conseils mobilières seulement) 
 n Propriétaire unique (services-conseils) 
 n Actionnaire
 Île-du-Prince-Édouard
 n Représentant de commerce n Directeur de succursale 
 n Membre de la direction (avec privilège n Responsable de la conformité
 de négociation) n Responsable de la consultation (responsable)
 n Membre de la direction (sans privilège n Responsable de la consultation (associé) 
 de négociation) n Responsable de la consultation (autre) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Associé (sans privilège de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Administrateur 
 n Actionnaire 
 Québec
 Courtier Conseiller 
 
 n Représentant n Représentant (gestionnaire de portefeuille) 
 n Représentant – épargne collective n Représentant (conseil) 
 n Représentant – fonds de marché à terme n Représentant autorisé en produits dérivés-Options 
 n Représentant – parts permanentes et privilégiées n Représentant autorisé en produits dérivés-Contrats
 n Représentant – contrats d'investissement à terme
 n Représentant – plan de bourses d'études n Membre du conseil d'administration 
 n Membre du conseil d'administration n Membre de la direction
 n Membre de la direction n Membre de la direction responsable des produits 
 n Dirigeant responsable des activités au Québec dérivés-Options
 n Responsable de la conformité n Membre de la direction responsable des produits 
 n Correspondant (personne contact) dérivés-Contrats à terme 
 n Responsable de succursale n Actionnaire 
 n Actionnaire n Dirigeant responsable des activités au Québec 
 n Associé n Associé
 Catégories
 Saskatchewan
 n Représentant de commerce n Employé (services-conseils) 
 n Membre de la direction (avec privilège n Membre de la direction (services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Associé (services-conseils) 
 de négociation) n Associé (autre que services-conseils)
 n Associé (avec privilège de négociation) 
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Administrateur 
 Yukon
 n Représentant de commerce n Actionnaire 
 n Membre de la direction (avec privilège n Membre de la direction (services-conseils) 
 de négociation) n Membre de la direction (autre que services-conseils) 
 n Membre de la direction (sans privilège n Associé (services-conseils) 
 de négociation) n Associé (autre que services-conseils) 
 n Associé (avec privilège de négociation) n Propriétaire unique (services-conseils)
 n Associé (sans privilège de négociation) 
 n Administrateur 
 n Propriétaire unique (avec privilège 
 de négociation) 
 n Directeur de succursale 
 Association canadienne des courtiers en valeurs mobilières
 n Associé (du secteur) n Représentant inscrit en organismes de placement 
 n Associé (autre secteur) collectif 
 n Administrateur (du secteur) n Représentant inscrit (clientèle de détail) 
 n Administrateur (autre secteur) n Représentant inscrit (clientèle institutionnelle) 
 n Membre de la direction (négociant) n Représentant inscrit - options (clientèle de détail) 
 n Membre de la direction (non négociant) n Représentant inscrit - options (clientèle institutionnelle)
 n Investisseur (du secteur) n Représentant inscrit - options sur contrats à terme 
 n Investisseur (hors secteur) (clientèle de détail) 
 n Chef de la conformité n Représentant inscrit - options sur contrats à terme 
 n Personne désignée responsable (autre que de détail) 
 n Personne désignée suppléante n Négociant - CATS 
 n Responsable désigné des contrats à terme n Négociant – TradeCDNX 
 et options sur contrats à terme n Négociant – Agent de parquet des opérations 
 n Responsable suppléant des contrats à terme sur marchandises 
 et options sur contrats à terme n Gestionnaire adjoint de portefeuille - titres seulement 
 n Directeur des ventes n Gestionnaire adjoint de portefeuille - options sur 
 n Directeur de succursale contrats à terme 
 n Codirecteur de succursale n Gestionnaire adjoint de portefeuille - options sur 
 n Directeur adjoint de succursale contrats à terme 
 n Superviseur des contrats à terme n Gestionnaire de portefeuille - titres seulement 
 et options sur contrats à terme n Gestionnaire de portefeuille - options 
 n Représentant en placement en organismes n Gestionnaire de portefeuille - options sur contrats 
 de placement collectif à terme
 Catégories
 Association canadienne des courtiers en valeurs mobilières
 n Représentant en placement (clientèle de détail) 
 n Représentant en placement (clientèle 
 institutionnelle) 
 n Représentant en placement - options 
 (clientèle de détail) 
 n Représentant en placement - options (clientèle 
 institutionnelle) 
 n Représentant en placement en contrats 
 à terme (clientèle de détail) 
 n Représentant en placement en contrats 
 à terme (clientèle institutionnelle) 
 
 APPENDICE « D » 
 Domicile élu et mandataire aux fins de signification
 Rubrique 7
 Domicile élu
 1. Domicile élu
 Vous devez avoir un domicile élu dans chaque province ou territoire dans lequel vous agissez à titre de personne physique inscrite ou non inscrite ou demandez à le devenir. Une case postale ne constitue pas un domicile élu acceptable. 
 
 Domicile élu : ____________________________________________________________________________ (numéro, rue, ville, province ou territoire, code postal) 
 
 Numéro de téléphone : ( ) __________________ Numéro de télécopieur : ( ) ________________ 
 Adresse électronique : _________________________________________
 
 2. Mandataire aux fins de signification
 Si vous avez désigné un mandataire aux fins de signification, veuillez fournir les renseignements demandés 
 ci-dessous. Le domicile élu indiqué dans la section précédente doit être celui du mandataire désigné ci-dessous. 
 
 Nom du mandataire : ______________________________________________________________________
 
 Personne-ressource : ______________________________________________________________________
 Nom Prénom
 
 APPENDICE « E » 
 Compétences
 Rubrique 8
 Renseignements sur les cours ou les examens
 Veuillez indiquer les cours et les examens que vous avez réussis ou dont vous avez été dispensé.
 COURS OU EXAMEN Date de fin DATE DE LA DISPENSE
 du ET TERRITOIRE OU
 cours/de AGENT RESPONSABLE
 l'examen QUI L'A ACCORDÉE 
 (AAAA/MM/JJ)
 Programme de formation de 30 jours
 Programme de formation de 90 jours
 Examen des négociateurs - ACE
 Gestion des risques - marchés agricoles
 Cours de responsable de la conformité de 
 la succursale
 Cours à l'intention des directeurs de succursale 
 (anciennement Examen d'aptitude de directeur 
 de succursale)
 Examen canadien sur les contrats à terme 
 de marchandises
 Examen d'aptitude pour les responsables 
 des contrats à terme
 Cours sur les fonds distincts et les fonds 
 communs de placement (offert au Québec 
 seulement)
 Examen canadien sur les contrats à terme 
 (première partie)
 Examen canadien sur les contrats à terme 
 (deuxième partie)
 Cours sur le financement et l'investissement 
 au Canada – première partie
 Cours sur le financement et l'investissement 
 au Canada – deuxième partie
 Cours des fonds d'investissement canadiens
 Programme de gestionnaire de placements 
 canadien (première partie)
 Programme de gestionnaire de placements 
 canadien (deuxième partie)
 COURS OU EXAMEN Date de fin DATE DE LA DISPENSE
 du ET TERRITOIRE OU
 cours/de AGENT RESPONSABLE
 l'examen QUI L'A ACCORDÉE 
 (AAAA/MM/JJ)
 Cours sur le marché des options au Canada
 Cours sur le commerce des valeurs mobilières 
 au Canada
 Examen CATS – oral
 Examen CATS – écrit
 Certified Financial Planners Program 
 (offert en anglais seulement)
 Chartered Financial Analyst Charter 
 (offert en anglais seulement)
 Chartered Financial Analyst Course (Level I) 
 (offert en anglais seulement)
 Chartered Financial Analyst Course (Level II) 
 (offert en anglais seulement)
 Chartered Financial Analyst Course (Level III) 
 (offert en anglais seulement)
 Commodity Futures Examination (Part I) 
 (offert en anglais seulement)
 Commodity Futures Examination (Part II) 
 (offert en anglais seulement)
 Cours relatif au Manuel sur les normes de conduite
 Cours d'initiation aux produits dérivés
 Derivatives Operational Management Course 
 (offert en anglais seulement)
 Séminaire sur la gestion efficace
 Gestion des risques - Marchés énergétiques
 Ensis Growth Fund - Understanding Labour 
 Sponsored Investment Funds (Full Course) 
 (offert en anglais seulement)
 Examen basé sur le manuel des représentants inscrits
 Fellow de l'Institut canadien des valeurs mobilières
 Gestion des risques - marchés financiers
 Examen basé sur le manuel des représentants inscrits
 COURS OU EXAMEN Date de fin DATE DE LA DISPENSE
 du ET TERRITOIRE OU
 cours/de AGENT RESPONSABLE
 l'examen QUI L'A ACCORDÉE 
 (AAAA/MM/JJ)
 Futures Floor Trader Examination (Bourse de 
 Winnipeg) (offert en anglais seulement)
 Cours sur la négociation des contrats à terme
 General Securities Representative Examination 
 (Series 7) (offert en anglais seulement)
 In-House Scholarship Training Program 
 (offert en anglais seulement)
 Cours sur les fonds d'investissement au Canada
 Techniques de gestion des placements
 Cours sur les fonds d'investissement des travailleurs
 Examen national sur les contrats à terme 
 de marchandises
 New Entrants Examination (offert en anglais 
 seulement)
 Officers' Partners' and Directors' Course 
 (offert en anglais seulement)
 Cours sur les opérations au Canada
 Cours sur la négociation des options
 Cours sur les stratégies d'options
 Cours à l'intention des responsables des contrats 
 d'options
 Cours à l'intention des associés, administrateurs 
 et membre de la directions
 Diplôme en planification financière personnelle
 Méthodes de gestion de portefeuille
 Principles of Mutual Funds Investment Course 
 (offert en anglais seulement)
 Cours sur la planification financière
 Professional Options Trader Examination 
 (offert en anglais seulement)
 Real Estate Agent's Pre-Licensing Course 
 (offert en anglais seulement)
 COURS OU EXAMEN Date de fin DATE DE LA DISPENSE
 du ET TERRITOIRE OU
 cours/de AGENT RESPONSABLE
 l'examen QUI L'A ACCORDÉE 
 (AAAA/MM/JJ)
 Examen d'aptitude de responsable des contrats 
 d'options
 Cours d'analyse technique
 Cours de formation à l'intention des négociateurs
 Examen des négociateurs - VCT
 Cours sur la gestion du patrimoine
 Autre (veuillez préciser) :
 Autre (veuillez préciser) :
 Autre (veuillez préciser) :
 Autre (veuillez préciser) :
 
 APPENDICE « F » 
 Compétences
 Rubrique 8
 Refus de dispense
 Veuillez fournir les renseignements suivants sur chaque dispense refusée.
 Indiquez l'autorité en valeurs mobilières ou l'organisme d'autoréglementation qui a refusé de vous accorder la dispense : 
 
 Indiquez le cours, l'examen ou l'expérience requise : 
 
 Indiquez le motif de refus :
 Indiquez l'autorité en valeurs mobilières ou l'organisme d'autoréglementation qui a refusé de vous accorder la dispense : 
 
 Indiquez le cours, l'examen ou l'expérience requise : 
 
 Indiquez le motif de refus :
 
 APPENDICE « G » 
 Emploi actuel
 Rubrique 10
 Renseignements sur l'emploi
 Veuillez fournir les renseignements demandés sur vos activités professionnelles actuelles, y compris auprès de votre société parrainante.
 
 n Chômeur 
 
 n Étudiant à temps plein 
 
 n Employé ou travailleur autonome 
 
 À partir de : ___________________________
 (AAAA/MM/JJ) 
 
 Vous n'êtes tenu de remplir la section suivante que si vous avez indiqué ci-dessus que vous êtes employé ou travailleur autonome. 
 
 Nom de l'entreprise ou de l'employeur : 
 
 __________________________________________________________________________________________
 
 Adresse de l'entreprise ou de l'employeur : 
 
 __________________________________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Nom et titre du supérieur immédiat : _____________________________ 
 
 Décrivez le type d'activités professionnelles ainsi que vos fonctions. Si vous demandez un type d'inscription qui exige une expérience particulière, veuillez fournir ci-dessous les renseignements appropriés (par exemple, votre niveau de responsabilité, la valeur des comptes sous votre supervision directe et votre expérience en matière de recherche) : 
 
 Indiquez le nombre d'heures par semaine que vous consacrerez à ces activités professionnelles : ________________
 
 Si vous exercez les activités professionnelles décrites ci-dessus auprès de votre société parrainante et que vous y consacrez moins de 30 heures par semaine, veuillez en donner les raisons :
 
 APPENDICE « H » 
 Emplois précédents
 Rubrique 11
 Renseignements sur l'emploi
 Veuillez fournir les renseignements demandés sur vos activités professionnelles au cours des dix années précédant la date de la présente demande, y compris les périodes de travail à votre compte ou de chômage. N'indiquez pas les emplois d'été durant lesquels vous étiez étudiant à temps plein. 
 
 De plus, veuillez fournir les renseignements demandés sur vos activités en matière de valeurs mobilières et de contrats à terme boursiers (y compris les contrats à terme standardisés sur marchandises et les options sur contrats à terme sur marchandises) au cours des dix dernières années et auparavant. 
 
 n Chômeur 
 
 n Étudiant à temps plein 
 
 n Employé ou travailleur autonome 
 
 De : ___________________________ À : ___________________________
 (AAAA/MM/JJ) (AAAA/MM/JJ) 
 
 Vous devez remplir la section suivante seulement si vous avez indiqué ci-dessus que vous êtes ou étiez employé ou travailleur autonome. 
 
 Nom de l'entreprise ou de l'employeur :
 
 _________________________________________________________________________________________
 
 Adresse de l'entreprise ou de l'employeur :
 
 _________________________________________________________________________________________
 (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays) 
 
 Nom et titre du supérieur immédiat : ___________________________________________________________ 
 
 Décrivez le type d'activités professionnelles ainsi que vos fonctions. Si vous demandez un type d'inscription qui exige une expérience particulière, veuillez fournir ci-dessous les renseignements appropriés (par exemple, votre niveau de responsabilité, la valeur des comptes sous votre supervision directe et votre expérience en recherche) :
 
 APPENDICE « I » 
 Cessations d'emploi et congédiements
 Rubrique 12
 Renseignements sur les démissions et les congédiements
 Pour chaque démission ou congédiement, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la société dont vous avez démissionné ou qui vous a congédié ; 2) s'il s'agit d'une démission ou d'un congédiement ; 3) la date de votre démission ou de votre congédiement ; 4) les circonstances relatives à votre démission ou à votre congédiement (en précisant si les allégations ont été faites par un client, une société parrainante, un organisme d'autoréglementation ou une autorité en valeurs mobilières).
 
 APPENDICE « J » 
 Renseignements à l'attention des organismes de réglementation
 Rubrique 13
 1. Autorités en valeurs mobilières
 a) Pour chaque inscription ou permis, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de l'autorité en valeurs mobilières auprès de laquelle vous êtes (étiez) inscrit ou qui a délivré le permis ; 2) le type de catégorie d'inscription ou de permis ; 3) la période pendant laquelle vous étiez inscrit ou déteniez le permis.
 b) Pour chaque inscription ou permis, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la société ; 2) l'autorité en valeurs mobilières auprès de laquelle vous êtes (étiez) inscrit ou qui a délivré le permis ; 3) le type de catégorie d'inscription ou de permis ; 4) la période pendant laquelle vous étiez inscrit ou déteniez le permis.
 c) Pour chaque inscription ou permis refusé, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie qui s'est vu refuser l'inscription ou le permis ; 2) le nom de l'autorité en valeurs mobilières qui a refusé l'inscription ou le permis ; 3) le type ou la catégorie d'inscription ou de permis refusé ; 4) la date du refus ; 5) les motifs du refus.
 d) Pour chaque demande de dispense d'inscription refusée, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie qui s'est vue refuser la dispense ; 2) le nom de l'autorité en valeurs mobilières qui a refusé d'accorder la dispense ; 3) la date du refus de la dispense ; 4) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 e) Pour chaque ordonnance ou procédure disciplinaire, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie contre laquelle l'ordonnance a été rendue ou la procédure engagée ; 2) le nom de l'autorité en valeurs mobilières qui a rendu l'ordonnance ou engagé la procédure ; 3) la date à laquelle l'avis de procédure a été envoyé, s'il y a lieu ; 4) la date à laquelle l'ordonnance a été rendue ou le règlement conclu, le cas échéant ; 5) un résumé de tout avis, de toute ordonnance ou de tout règlement (y compris les sanctions imposées, le cas échéant) ; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 2. Organismes d'autoréglementation
 a) Pour chaque adhésion ou participation, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom du membre ou de l'organisme participant ; 2) le nom de l'organisme d'autoréglementation dont fait (faisait) partie le membre ou l'organisme participant ; 3) le type ou la catégorie d'adhésion ou de participation ; 4) la période d'adhésion ou de participation.
 b) Pour chaque adhésion ou participation refusée, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie qui s'est vue refuser l'adhésion ou la participation ; 2) le nom de l'organisme d'autoréglementation qui a refusé l'adhésion ou la participation ; 3) le type ou la catégorie d'adhésion ou de participation ; 4) la date du refus ; 5) les motifs du refus.
 c) Pour chaque ordonnance ou procédure disciplinaire, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie contre laquelle l'ordonnance a été rendue ou la procédure engagée ; 2) le nom de l'organisme d'autoréglementation qui a rendu l'ordonnance ou engagé la procédure ; 3) la date à laquelle l'avis de procédure a été envoyé, le cas échéant 4) la date à laquelle l'ordonnance a été rendue ou le règlement conclu, le cas échéant ; 5) un résumé de tout avis, de toute ordonnance ou de tout règlement (y compris les sanctions imposées, le cas échéant) ; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 Rubrique 13
 3. Autres organismes de réglementation
 a) Pour chaque inscription ou permis, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie inscrite ou titulaire du permis ; 2) le nom de l'agent responsable ou de la loi régissant l'inscription ou le permis ; 3) le type ou la catégorie d'inscription ou de permis ; 4) la période pendant laquelle la partie était inscrite ou détenait le permis.
 b) Pour chaque inscription ou permis refusé, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie qui s'est vue refuser l'inscription ou le permis ; 2) par quel agent responsable ou en vertu de quelle loi l'inscription ou le permis a été refusé ; 3) le type ou la catégorie d'inscription ou de permis refusé ; 4) la date du refus ; 5) les motifs du refus.
 c) Pour chaque ordonnance ou procédure disciplinaire, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie contre laquelle l'ordonnance a été rendue ou la procédure engagée ; 2) par quel agent responsable ou en vertu de quelle loi l'ordonnance a été rendue ou la procédure a été engagée ; 3) la date à laquelle l'avis de procédure a été envoyé, le cas échéant ; 4) la date de l'ordonnance ou du règlement, le cas échéant ; 5) un résumé de tout avis, de toute ordonnance ou de tout règlement (y compris les sanctions imposées, le cas échéant) ; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 
 APPENDICE « K » 
 Renseignements sur les infractions criminelles
 Rubrique 14
 Infractions criminelles, provinciales et territoriales
 a) Pour chaque accusation, veuillez indiquer ci-dessous : 1) l'accusation ; 2) la date de l'accusation ; 3) la date du procès ou de l'appel, le cas échéant ; 4) l'emplacement du tribunal.
 b) Pour chaque condamnation, veuillez indiquer ci-dessous : 1) l'infraction ; 2) la date de la condamnation ; 3) la décision rendue (en précisant la pénalité ou l'amende et la date de paiement de l'amende).
 c) Pour chaque accusation, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la société ; 2) l'accusation ; 3) la date de l'accusation ; 4) la date du procès ou de l'appel, le cas échéant ; 5) l'emplacement du tribunal.
 d) Pour chaque condamnation, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la société ; 2) l'infraction ; 3) la date de la condamnation ; 4) la décision rendue (en précisant la pénalité ou l'amende et la date de paiement de l'amende).
 
 APPENDICE « L » 
 Renseignements sur les poursuites civiles
 Rubrique 15
 Poursuites civiles actuelles et passées
 a) Pour chaque poursuite civile, veuillez fournir ci-dessous : 1) le nom de la partie défenderesse ou intimée ; 2) le nom de chaque demandeur ; 3) si la poursuite est en instance, si la décision a été portée en appel ou si elle est définitive ; 4) le territoire où la poursuite a été intentée ; 5) un résumé de toute décision ou de tout règlement. (Indiquez aussi les poursuites réglées sans aveu de responsabilité.)
 b) Pour chaque poursuite civile, veuillez fournir ci-dessous : 1) le nom de la société qui était la partie défenderesse ou intimée ; 2) votre relation avec cette société ; 3) le nom de chaque demandeur ; 4) si la poursuite est en instance, si la décision a été portée en appel ou si elle est définitive ; 5) le territoire où la poursuite a été intentée ; 6) un résumé de toute décision ou de tout règlement. (Indiquez aussi les poursuites réglées sans aveu de responsabilité.)
 
 APPENDICE « M » 
 Renseignements sur la situation financière
 Rubrique 16
 1. Faillite
 Pour chaque événement, veuillez fournir ci-dessous : 1) le nom de la partie concernée ; 2) tout montant actuellement dû ; 3) les créanciers ; 4) la situation actuelle ; 5) un résumé de toute décision ou de tout règlement ; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 2. Solvabilité
 Pour chaque événement, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la partie qui ne s'est pas acquittée de ses obligations financières ; 2) le montant dû au moment où la partie a manqué à ses obligations ; 3) le nom de la partie à qui le montant est (était) dû ; 4) toute date pertinente (par exemple la date d'échéance des paiements ou la date à laquelle le paiement a été effectué) ; 5) tout montant actuellement dû ; 6) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 3. Cautionnement ou assurance détournement et vol
 Pour chaque cautionnement refusé, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le nom de la société de cautionnement ; 
 2) l'adresse de cette société ; 3) la date du refus ; 4) les motifs du refus.
 4. Saisies-arrêts, jugements non exécutés ou directives de paiement
 Pour chaque saisie-arrêt, jugement non exécuté ou directive de paiement, veuillez indiquer ci-dessous : 1) le montant dû au moment de la saisie-arrêt, du jugement non exécuté ou de la directive de paiement ; 2) le nom de la partie à qui le montant est (était) dû ; 3) toute date pertinente (par exemple la date d'échéance des paiements ou la date à laquelle le paiement a été effectué) ; 4) tout montant actuellement dû ; 5) tout autre renseignement que vous jugez pertinent ou qui est exigé par l'agent responsable.
 
 APPENDICE « N » 
 Sociétés de courtage liées
 Rubrique 17
 Section 1 – Maisons de courtage liées et participation
 Indiquez ci-dessous : a) le nom de la société et b) votre relation avec celle-ci. 
 
 a) Nom de la société : _____________________________________________________________________ 
 
 b) Relation avec la société et durée de cette relation :
 
 n Associé De : ________ /________ À : _________ /_______ (s'il y a lieu) 
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 n Administrateur De : ________ /________ À : _________ /_______ (s'il y a lieu) 
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 n Membre de la direction De : ________ /________ À : _________ /_______ (s'il y a lieu) 
 (AAAA/MM) (AAAA/MM)
 
 n Détenteur de plus de 10 % De : ________ /________ À : _________ /_______ (s'il y a lieu)
 des titres avec droit de vote (AAAA/MM) (AAAA/MM) 
 
 Si vous détenez 10 % ou plus des titres avec droit de vote de la société, veuillez remplir les sections c), d), e), f), g) et h). 
 
 Rubrique 17
 Section 1 – Maisons de courtage liées et participation
 c) Indiquez le nombre, la valeur, la catégorie et le pourcentage de titres ou de parts sociales que vous possédez ou envisagez d'acquérir sur approbation. Si vous acquérez des actions sur approbation, indiquez la source (par exemple, actions non émises, ou, en cas de cession, donnez le nom du cédant) :
 
 d) Indiquez la valeur des débentures subordonnées ou des obligations de la société que vous détiendrez ou de tout autre prêt subordonné que vous consentirez à la société (s'il y a lieu) :
 
 e) Si une autre partie vous a fourni des fonds pour que vous puissiez les investir dans la société, indiquez le nom de la partie, ainsi que votre relation avec elle :
 
 f) Les fonds que vous allez investir (ou que vous proposez d'investir) sont-ils garantis directement ou indirectement par une personne ou une société? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », indiquez le nom de la partie et votre relation avec celle-ci :
 
 g) Avez-vous directement ou indirectement renoncé à des droits afférents à ces titres ou parts sociales ou avez-vous l'intention, sur approbation de cette demande, de renoncer à ces droits, que ce soit en hypothéquant, en mettant en gage ou en grevant d'une charge en garantie les titres? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », indiquez le nom de la partie et votre relation avec celle-ci, et décrivez les droits auxquels vous avez renoncé ou renoncerez :
 
 h) Le propriétaire véritable des actions, obligations, débentures, parts sociales ou autres billets que vous détenez 
 est-il une autre personne? n Oui  n Non
 
 Si vous avez répondu « oui », veuillez remplir les sections i), j) et k).
 
 i) Nom du propriétaire véritable : 
 
 
 Nom de famille Prénom Deuxième prénom Troisième prénom (le cas échéant) (le cas échéant)
 
 j) Adresse domiciliaire :
 
 _____________________________________________________________________________________________ (numéro, rue, ville, province, territoire ou État, pays, code postal)
 
 k) Profession :
 
 APPENDICE « O » 
 Collecte et utilisation de renseignements personnels
 Coordonnées
 Alberta Colombie-Britannique
 
 Alberta Securities Commission, British Columbia Securities Commission
 4th Floor, 300 B 5th Avenue S.W. P.O. Box 10142, Pacific Centre
 Calgary, Alberta T2P 3C4 701 West Georgia Street
 Attention : Information Officer Vancouver, British Columbia V7Y 1L2
 Téléphone : (403) 297-6454 Attention : Freedom of Information 
 Officer Téléphone : (604) 899-6500 ou 
 (800) 373-6393 (en C.-B.)
 Manitoba Nouveau-Brunswick
 
 Commission des valeurs mobilières du Manitoba Commission des valeurs mobilières du Nouveau-
 405,